La médecine du travail menacée d'extinction

La médecine du travail va-t-elle disparaître, faute de "combattants"?" Si rien n'est fait, on va droit dans le mur et ce, dès 2008! alerte Paul Frimat, professeur à l'université Lille 2. Il est urgent de remettre à plat le fonctionnement de la médecine du travail et de refixer les priorités."Le dernier recensement du Conseil national de l'ordre des médecins comptabilise 6 052 médecins du travail au 1er janvier 2007, soit 1% de moins par rapport à l'année précédente. Dans cette spécialité à dominante féminine (70%), la moyenne d'âge est très élevée, autour de 50 ans. Et c'est là que le bât blesse: dans les dix prochaines années, les professionnels en âge de prendre leur retraite seront numériquement très importants."D'ici cinq ans, ce sont entre 1 600 et 1 800 médecins qui arrêteront leur activité", précise Paul Frimat. Une saignée dont les effets commencent déjà à se faire sentir dans les services de santé au travail (SST): annonces de recrutement trouvant difficilement preneur dans certaines régions; médecins débordés qui voient leurs effectifs de salariés à suivre augmenter, voire se rapprocher du plafond des 3 300 fixé par la dernière réforme…

Cette pénurie annoncée a-t-elle été suffisamment anticipée par les pouvoirs publics? Les mesures prises jusqu'à aujourd'hui n'ont en tout cas pas donné les résultats escomptés. Selon Paul Frimat, 1 300 médecins "sans papiers" qui exerçaient dans les services de santé au travail ont pu être régularisés au terme d'une formation express, suite à une disposition législative de 1998. Le dispositif de reconversion adopté en 2002 a, lui, apporté près de 300 professionnels, principalement des généralistes qui ont obtenu la capacité en médecine du travail.

"Ce palliatif ne résout le problème que momentanément, car les médecins reconvertis ont une moyenne d'âge élevée, ce qui ne permet pas de renouveler la pyramide des âges de la profession,estime Philippe Davezies, enseignant-chercheur à l'université Lyon 1. De plus, il a eu un effet pervers en accentuant la baisse des flux d'entrée à l'internat. Pourquoi, en effet, faire quatre ans de spécialité si on peut un jour exercer la médecine du travail en faisant une formation plus courte, après avoir obtenu son diplôme de généraliste?"

Pour Dominique Huez, vice-président de l'association Santé et médecine du travail (SMT), de nombreux acteurs, dont une partie des enseignants de la spécialité, n'ont pas défendu haut et fort l'intérêt d'une "médecine du travail de première ligne, participant à la prévention sur le terrain": "Avec le financement de la pluridisciplinarité par les seules ressources des services de santé au travail, sans donner de garantie d'indépendance aux IPRP [intervenants en prévention des risques professionnels, NDLR], et l'absence de mesures conservatoires permettant de renouveler le corps médical, les pouvoirs publics ont construit un système qui n'attaquait pas de front la médecine du travail mais qui a contribué à la fragiliser."

Evidemment, les marges de manoeuvre pour remédier à la pénurie sont désormais minces. D'ores et déjà, des expérimentations autorisées par le ministère du Travail sont menées sur le terrain. L'idée? Faire prendre en charge par des infirmières une partie de l'activité des médecins du travail. C'est le cas dans certains services de santé au travail, comme l'AHI33, à Bordeaux (voir encadré page 6), et l'Amest, à Lille. D'autres services essaient de s'engouffrer dans la brèche: "Il y a trois mois, la commission de contrôle nous a annoncé un projet semblable,relate un médecin du travail employé par le CIHL, qui couvre le département du Loiret. Le personnel infirmier suivrait les salariés entre 18 et 50 ans et les personnes ayant une surveillance médicale renforcée une année sur deux. Les médecins s'occuperaient des moins de 18 ans et des plus de 50 ans, des SMR [surveillances médicales renforcées, NDLR] en alternance et des visites de reprise après un arrêt de travail. Mais, récemment, la direction régionale du Travail a démenti avoir signé un accord autorisant cette expérience."

Ce "détricotage" d'une certaine conception de la santé au travail fait bondir Bernard Salengro, président du syndicat des médecins du travail de la CFE-CGC: "On ouvre la porte au remplacement des médecins du travail par des "officiers de santé", les infirmières baptisées "du travail" et les IPRP, qui vont faire des fiches d'entreprise ou que sais-je d'autre sans aucune garantie d'indépendance dans leur travail, aucune règle d'éthique, aucune obligation de secret médical! On éclate le rôle du médecin du travail, qui sera effectué par plusieurs acteurs et, ce faisant, on risque de ne plus faire le lien entre santé et conditions de travail."Pour remettre ses confrères au centre du système, Bernard Salengro prône des mesures fortes: permettre la reconversion facile de médecins en activité avec quelques mois de formation et deux ou trois ans de tutorat; autoriser la poursuite de l'activité à des conditions avantageuses après l'âge de la retraite; supprimer l'internat de spécialité, qui ne parvient pas à produire suffisamment de professionnels.

De son côté, le Syndicat national des professionnels de santé au travail défend son projet de création d'équipes médicales. Pour Mireille Chevalier, secrétaire générale, il ne s'agit pas de permettre le triplement des effectifs à surveiller par les médecins du travail. "Attention à ne pas dénaturer cette idée en faisant de l'infirmière un outil de tri des salariés, les plus mal portants d'entre eux étant adressés au médecin,précise-t-elle. Le but est d'enrichir le travail de prévention par des échanges entre les uns et les autres. Sous certaines conditions, avec des protocoles précis, les infirmières pourraient assurer des consultations, certains examens médicaux, participer à l'analyse des postes de travail. Bien sûr, cela ne pourra se faire sans formation spécifique de ce personnel et sans statut d'indépendance."

Henri Forest, secrétaire confédéral en charge des conditions de travail à la CFDT, ne se dit pas hostile à cette idée. Les médecins du travail pourraient ainsi concentrer leur activité sur les "cas difficiles", car, avec le vieillissement de la population active, la question du maintien dans l'emploi va occuper une place centrale. "Dans un contexte où les conditions de travail se dégradent fortement, la prévention passe-t-elle forcément par un nombre important de médecins du travail?interroge-t-il. Je crois que ces derniers n'ont pas pris le pli de la pluridisciplinarité et restent dans une approche individuelle de leur exercice. Il faut mettre les moyens là où les besoins sont les plus grands, sur les populations les plus à risques, fonctionner davantage par projets de prévention en réorientant les SST par branche professionnelle ou par territoire."

Pour certains, c'est néanmoins la fin d'une certaine médecine du travail qui se profile. "Si seulsles salariés les plus malmenés ont accès au médecin du travail, c'est la mort de l'accompagnement médical individualisé qui, par la rencontre régulière avec les personnes bien portantes ou non, leur permet de maintenir leur santé en travaillant",se désole Dominique Huez.

En regard des enjeux actuels - risques psychosociaux, troubles musculo-squelettiques (TMS), cancérogènes… -, cette disparition programmée en démoralise plus d'un. "C'est un incroyable paradoxe qu'au moment où les dépenses de santé liées aux mauvaises conditions de travail augmentent, où les situations vécues par les salariés demandent de plus en plus d'écoute, de temps, le système manque de médecins du travail, s'insurge Jean-François Naton, conseiller confédéral en charge du travail et de la santé à la CGT. Il faut à nouveau former ces professionnels en masse."A quoi ressemblera la médecine du travail de demain? Pour Nicolas Sandret, médecin- inspecteur régional du travail en Ile-de-France, "la visite systématique des populations à risques identifiées aboutira à une médecine de description des dommages et de sélection, avec, à côté, des IPRP qui feront de la prévention primaire".Une médecine du travail "hygiéniste" que redoute Annie Deveaux, présidente de la SMT, sans trop savoir comment la contrecarrer: "Même si les problèmes - suicides, TMS, etc. - émergent un peu dans le débat public, il n'y a pas de demande sociale forte, ni de vraie volonté politique."

Au ministère du Travail, on empile pour l'heure des rapports: celui d'Hervé Gosselin sur l'aptitude, celui de Paul Frimat et Françoise Conso sur la réforme de la médecine du travail (voir article ci-dessous), un autre à venir sur la pluridisciplinarité… Mais à la direction générale du Travail, plus précisément au service de l'Inspection médicale du travail, personne n'est encore prêt à s'exprimer sur les pistes d'action retenues par les pouvoirs publics…

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