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Soigner les maux de l'hôpital-usine

par François Desriaux Stéphane Vincent / octobre 2018

"Même si la satisfaction de soigner et de sauver est toujours présente au quotidien chez les soignants, le mal-être s'est désormais installé profondément." Le président de la République lui-même a bien été obligé de reconnaître les "tensions insupportables" à l'hôpital, en présentant son plan santé, le 18 septembre dernier.
Difficile aujourd'hui de savoir si les 54 mesures détaillées par Emmanuel Macron permettront de desserrer l'étau qui malmène les soignants. Les organisations du travail héritées des réformes précédentes ont généré un mal profond, dont on ne sortira qu'en regardant de plus près l'activité de soins. De ce point de vue, trois pistes au moins devraient être explorées.
Tout d'abord, il faut diminuer les contraintes de rythme. Travailler dans l'urgence, interrompre une tâche pour une autre plus pressée, avoir trop de choses en tête sont autant de facteurs de risque pour la santé des soignants et celle des patients. Lutter contre l'épuisement professionnel suppose aussi de s'interroger sur le développement des horaires de travail en 2 × 12 heures.
Ensuite, face à la souffrance des soignants, les politiques de prévention, pour devenir efficaces, gagneraient à s'appuyer sur les ressources que les personnels parviennent malgré tout à mobiliser dans le but de préserver l'essentiel.
Enfin, il faut sortir du concept d'hôpital-usine et de ses logiques purement gestionnaires, afin que le travail de care ait de nouveau sa place. C'est primordial, pour redonner du sens à l'activité et améliorer la qualité des soins.

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Le travail des soignants malmené par les réformes

par Annabelle Chassagnieux intervenante en santé au travail Catherine Jordery-Allemand experte CHSCT / octobre 2018

La souffrance exprimée par les soignants à l'hôpital doit beaucoup aux organisations du travail mises en oeuvre dans la foulée des réformes du système de soins. Celles-ci ont contribué à altérer leurs conditions de travail et le sens donné à leur activité.

Pourquoi le monde hospitalier est-il en crise ? Pourquoi les personnels médicaux et soignants sont-ils en souffrance ? On ne compte plus les reportages et documentaires pointant les dysfonctionnements de l'hôpital ou décrivant des conditions de travail fortement dégradées... Jusqu'à la médiatisation de plusieurs cas de suicide, dont certains sur le lieu de travail. En parallèle, les professionnels de santé continuent pourtant à exprimer leur attachement à leur métier, leur fierté de l'exercer. Que s'est-il donc passé ces dernières années pour en arriver à cette situation de crise ?

Certaines caractéristiques du travail des personnels médicaux et soignants ont toujours été éprouvantes, qu'il s'agisse des contraintes horaires dues à la nécessaire continuité des soins, de l'exposition à de fortes exigences émotionnelles du fait de la confrontation quotidienne à la douleur, la maladie et la mort, ou encore de la pénibilité physique liée à divers soins à apporter au patient. Par conséquent, la situation actuelle invite à s'interroger sur les évolutions qui ont contribué à rendre plus aiguës - voire intenables - les difficultés inhérentes au travail hospitalier.

De ce point de vue, les réformes mises en oeuvre dans les hôpitaux à partir des années 2000 marquent indéniablement une rupture importante. La volonté des pouvoirs publics de réduire les dépenses de santé s'est traduite par une redéfinition des modes de financement et de fonctionnement des établissements sanitaires et par la mise en place de nouvelles formes d'organisation du travail, qui ont profondément transformé celui-ci. L'équation qui s'est alors imposée aux établissements hospitaliers a été la suivante : augmenter la "production de soins" pour accroître leurs recettes, tout en réduisant leurs dépenses. Concrètement, les effectifs soignants diminuent ou n'augmentent plus, tandis que la charge de travail des équipes s'alourdit.

 

Maximum d'actes et de patients

Parmi ces réformes, celle de la tarification à l'activité (T2A) est relativement emblématique. Depuis son entrée en vigueur, le financement de l'hôpital est corrélé aux actes médicaux qu'il réalise (voir "Repère"). A chaque acte médical ou chirurgical est adjoint un tarif, censé correspondre au coût de la prise en charge et financer les moyens nécessaires à sa réalisation. Selon ses détracteurs, ce système se révèle problématique, pour au moins deux raisons. La première tient à ce que certains actes sont mieux rémunérés que d'autres, sans qu'il y ait forcément un lien avec la réalité des ressources humaines requises. Des activités se trouvent ainsi davantage valorisées, comme la chirurgie, au détriment d'autres : gériatrie, psychiatrie, maladies chroniques... Or le travail qu'impliquent les soins à apporter aux personnes âgées, souvent atteintes de plusieurs pathologies, est aussi intense que celui exigé par les soins en chirurgie.

 

Repère: La tarification à l'activité

En 2004, le mode de financement des hôpitaux est modifié. La tarification à l'activité, ou T2A, est mise en place. Alors que chaque hôpital bénéficiait auparavant d'une dotation globale forfaitaire, l'essentiel des ressources attribuées aux établissements est désormais calculé en fonction du nombre et de la nature des actes ou des séjours qu'ils réalisent. La T2A prévoit ainsi un cadre unique de facturation et de paiement des activités hospitalières pour les établissements de santé.

La seconde raison tient au caractère inflationniste du dispositif. Afin de respecter les objectifs nationaux de dépenses de santé, contraints depuis plusieurs années, l'évolution des tarifs a été nulle, voire négative. Cela a incité les hôpitaux à réaliser un maximum d'actes sur le plus grand nombre de patients, tout en les gardant le moins longtemps possible. Ce qui revient à augmenter le turn-over des patients, en ne les hospitalisant que durant la période où leur prise en charge est la plus "lourde".

Le développement de la chirurgie ambulatoire a eu des effets similaires. Rendue possible par les avancées médicales, celle-ci vise la sortie du patient le jour même de son intervention, dans des conditions de sécurité optimales. L'enjeu est alors de diminuer le temps global de séjour des patients, pour ne les garder que lors des temps dits "utiles" (pré- et postopératoires), et d'optimiser le fonctionnement des blocs opératoires en fonction de cet impératif. Outre la fermeture de ces services la nuit, la réduction de certains personnels qualifiés, avec des glissements de tâches vers d'autres métiers, c'est au niveau organisationnel que les changements ont été les plus importants, dans le but de limiter les temps morts et de réduire l'attente pour les patients.

 

Au bout du lean

Afin d'y arriver, s'appuyant sur des expériences menées dans d'autres secteurs professionnels, le monde de la santé a décliné le modèle de production en lean pour organiser la chirurgie ambulatoire. Dans ce modèle, les soignants se voient attribuer une partie des tâches liées à leur activité, qu'ils répéteront un grand nombre de fois durant leur journée. Ainsi, plutôt que de suivre de bout en bout un patient avant et après son intervention, certains sont aujourd'hui dédiés aux tâches d'accueil, d'autres au préopératoire, d'autres enfin au postopératoire. Le suivi du patient s'effectue à travers un process, et non plus via des personnes. Il s'agit dans tous les cas de gérer un flux de patients, en réduisant les temps morts et les risques, et ce, grâce à une anticipation de toutes les étapes du process. Ce flux est "tiré", c'est-à-dire que c'est l'aval, en l'occurrence le bloc opératoire, qui déclenche les autres opérations en amont aboutissant à l'intervention chirurgicale. Cette organisation en lean va souvent de pair avec une approche dite "scientifique" du travail, c'est-à-dire une identification de ses différentes étapes, leur quantification en temps et en coût et une réorganisation des enchaînements. Cela suppose la définition de standards de prise en charge, qui, comme leur nom l'indique, ne seront pas toujours adaptés lors de la survenue d'aléas, laissant les soignants dans des situations d'arbitrage professionnel inconfortables.

En marge de la T2A et du virage ambulatoire, la structuration des services et établissements hospitaliers a aussi été profondément modifiée ces dernières années. Depuis une ordonnance de 2005, les hôpitaux ont dû en effet adopter une organisation en pôles d'activité. Un pôle est un regroupement de secteurs, services et unités fonctionnelles ayant des activités de soins, de prévention, d'enseignement ou de recherche communes ou complémentaires. Sa création peut répondre à des logiques diverses, autour d'une pathologie, d'un organe, d'un type de prestation... Sur la base d'un projet partagé entre les équipes et conçu en lien avec celui de l'établissement, chaque pôle doit définir des objectifs d'activité et de qualité, déclinés dans le cadre d'un contrat conclu avec la direction. Il est ainsi piloté par un médecin coordonnateur, assisté d'un cadre administratif et d'un cadre soignant.

 

Polyvalence mal vécue

Censée améliorer l'organisation des hôpitaux par une mutualisation des moyens et des compétences, la création de ces pôles s'est traduite par l'ajout d'une strate supplémentaire de gestion et de gouvernance. Et la mise en commun des personnels soignants à leur niveau comme la polyvalence qui l'accompagne posent également problème. Lorsqu'ils sont amenés à changer de service quotidiennement, afin de maintenir par exemple des effectifs suffisants, les soignants expriment un sentiment de perte de compétences ou celui, encore plus aigu, d'un déni des compétences acquises. Ils ont également l'impression de ne plus appartenir à une équipe de soins. En l'absence de formation et de pilotage, cette polyvalence est source de démotivation.

La loi de modernisation du système de santé adoptée en janvier 2016 a élargi ces problématiques au niveau des établissements, avec la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Ceux-ci imposent aux hôpitaux géographiquement "proches" d'élaborer un projet médical commun et de mutualiser certaines de leurs fonctions supports (achats, formation, systèmes d'information, gestion des ressources humaines), le tout sans création de personne morale. Ils peuvent ainsi conduire à des transferts d'activités, de spécialités, d'équipements lourds, avec l'intégration possible de structures privées, ce qui n'était pas possible auparavant. Ces GHT se créent souvent sans anticipation des impacts sur le travail des personnels concernés. Et sans que ces derniers ou leurs représentants soient associés ou consultés.

Toutes ces nouvelles orientations ont contribué à rendre plus difficile l'exercice quotidien des métiers de soins. Des demi-heures supplémentaires que certains font quotidiennement sans qu'elles soient rendues visibles, mais qui finissent par s'accumuler, aux remplacements récurrents de collègues absents - quand ils sont remplacés -, en passant par le matériel indisponible ou qui est défectueux du fait du manque de financement, ou encore l'état des bâtiments qui laisse à désirer...

 

Conflits éthiques

Mais les transformations à l'oeuvre ont surtout bousculé le rapport entretenu par les soignants avec leur travail : les témoignages qui illustrent des conflits de valeurs, touchant à l'éthique professionnelle de ces personnels, sont nombreux. Les tensions ressenties dans le travail finissent par se répercuter sur la qualité des soins eux-mêmes, ce qui génère un sentiment de culpabilité, et parfois même celui de maltraiter les patients...

Dans ce contexte, la souffrance éprouvée est d'autant plus forte qu'il n'est souvent plus possible de la partager. Car les collectifs de travail ont eux aussi été mis à mal. Les possibilités de travailler en binôme sont limitées, les temps d'échanges formels sur le travail sont quasi inexistants et ceux plus informels se raréfient, tout comme les moments qui permettaient de souffler après une séquence de travail difficile... Les externalisations de certaines activités auparavant gérées par du personnel hospitalier, telles que l'entretien et le nettoyage des locaux, ont également séparé des professionnels qui faisaient auparavant équipe.

En face de ces obstacles, les efforts déployés par les soignants pour continuer, malgré tout, à réaliser un travail de qualité sont immenses. Analyser ce qui aujourd'hui ne leur permet plus de le faire sans mettre en jeu leur santé physique et mentale permettrait d'identifier les leviers sur lesquels s'appuyer pour améliorer la situation à l'hôpital. Une démarche à laquelle les représentants du personnel devraient participer. A condition qu'ils le puissent. Dans les hôpitaux publics, il n'est en effet pas rare qu'un seul CHSCT couvre plusieurs milliers de salariés. Et l'avènement des pôles ne s'est pas assorti de la création d'instances représentatives propres à leur périmètre. Ainsi, les élus du personnel doivent gérer une quantité importante d'indicateurs et de données, et des situations de travail aussi diverses que complexes, parfois éparpillées sur une multiplicité de sites.

Tous ces éléments appellent une réponse des pouvoirs publics. La nouvelle réforme de l'offre de soins présentée par la ministre de la Santé préconise une diminution progressive de la T2A, afin de privilégier la qualité des soins et de mieux tenir compte des besoins des patients. Un premier pas. Mais sans prise en considération de ce que les soignants ont à dire de leur travail, la réforme risque, encore une fois, de passer à côté de l'essentiel.

En savoir plus
  • "Etude qualitative sur le thème de l'emploi du temps des infirmières et infirmiers du secteur hospitalier. Synthèse", par Julie Micheau et Eric Molière, Document de travail, série Etudes et recherches, no 132, Drees, novembre 2014.

  • Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire. Recommandations organisationnelles, Haute Autorité de santé (HAS), Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap), 2013.

  • Santé et satisfaction des soignants au travail en France et en Europe, par Madeleine Estryn-Béhar, Presses de l'EHESP, 2008.