Un devoir d'alerte trop peu suivi

La connaissance des maladies professionnelles repose essentiellement sur un seul vecteur: les statistiques élaborées annuellement par la Caisse nationale d'assurance maladie sur la base des pathologies déclarées et reconnues au titre des maladies professionnelles indemnisables (MPI). Or on sait que toutes les maladies professionnelles qui pourraient être déclarées par les salariés ne le sont pas, pour des raisons diverses allant d'une méconnaissance du dispositif à la peur des conséquences sur l'emploi (1).

Depuis 1946, il existe toutefois une autre source d'information sur les pathologies liées au travail: le signalement des maladies à caractère professionnel (MCP), défini par l'article L. 461-6 du Code de la Sécurité sociale. A la différence du système d'indemnisation des MPI, ce n'est pas au salarié qu'incombe la déclaration, mais au médecin, dès lors que celui-ci juge qu'il y a un lien entre une pathologie constatée et le travail. Par ce signalement, qui constitue une obligation légale "pour tout docteur en médecine", la connaissance produite se trouve déconnectée du processus de réparation des MPI. Fondée sur la logique de la veille et de l'alerte, la déclaration des MCP représente un moyen intéressant de rendre visibles des MPI non déclarées comme telles ou des pathologies pour lesquelles il n'existe pas (ou pas encore) de tableau. Et, par là même, de favoriser la prévention.

Cependant, dans les faits, cette mission de santé publique confiée aux médecins n'est que très partiellement suivie. Différents éléments sont à prendre en compte pour expliquer un tel constat. Au plan national, tout d'abord, on peut noter le faible engagement de l'Etat pour mettre en pratique une obligation pourtant inscrite dans le Code de la Sécurité sociale depuis des décennies. Jusqu'en 1976, la loi mentionnait un circuit de transmission des signalements des médecins vers l'inspecteur du travail. Cette transmission d'une information médicale à un "non-médecin" pouvait alors être vécue comme problématique et faisait partie des points justifiant la faiblesse des signalements. Depuis l'expérimentation - concluante - menée à la fin des années 1980 dans les régions Provence-Alpes-Côte d'Azur et Pays-de-la-Loire, les signalements sont transmis aux médecins-inspecteurs régionaux du travail et de la main-d'oeuvre (Mirtmo), mais aucun décret d'application n'est venu officialiser cette procédure.

Au plan régional, le rôle central joué par les Mirtmo a conduit à valider, de fait, la modification du circuit de signalement en même temps que la spécialisation d'un certain type de médecins dans ce signalement: les médecins du travail. Là encore, des limites sont à noter, notamment un écart entre l'intérêt réel des Mirtmo pour les signalements de MCP et les moyens dont ils disposent pour les traiter. Ainsi, la diminution du nombre d'internes en santé au travail observée depuis plusieurs années est une vraie difficulté, car, sans leur appui à l'occasion d'un stage dans leur service, les Mirtmo ne peuvent, faute de temps, procéder à l'exploitation et à la valorisation des données recueillies. Le bilan mené en 2006 sur la connaissance produite sur les MCP dans les différentes régions (voir "A lire" ci-contre) révèle en outre d'importantes disparités régionales, ce qui rend impossible, à l'heure actuelle, un regard national sur les MCP.

Compte tenu des difficultés observées, l'inspection médicale du travail et de la main-d'oeuvre (IMTMO) des Pays-de-la-Loire s'illustre par son dynamisme et son implication dans l'amélioration du dispositif au plan tant régional que national. Les Pays-de-la-Loire sont en effet une région pilote en matière de connaissance des maladies à caractère professionnel. Depuis 2003, un nouvel acteur institutionnel, l'Institut de veille sanitaire (InVS), est venu consolider l'initiative. Au signalement effectué tout au long de l'année sont venues s'ajouter des Semaines des MCP semestrielles (voir encadré ci-contre), durant lesquelles les médecins du travail donnent un signalement exhaustif des maladies à caractère professionnel, permettant une exploitation de type épidémiologique (2).

La connaissance produite sur les MCP dans les Pays-de-la-Loire est particulièrement riche. Les données ont notamment permis la mise au jour de l'importance des troubles musculo-squelettiques (TMS) - MPI encore largement sous-déclarées - ou de la souffrance mentale. Alors qu'un protocole destiné à étendre le dispositif des Semaines des MCP dans les régions volontaires est actuellement en cours d'élaboration, nous avons étudié, dans cette région, les logiques mises en oeuvre dans la déclaration des MCP. Il est intéressant de revenir ici plus spécifiquement sur les acteurs qui sont à la source des signalements, à savoir les médecins du travail.

Le rôle moteur de l'IMTMO des Pays-de-la-Loire dans la systématisation des signalements ne peut être dissocié du dynamisme des médecins du travail de cette région. Dans le cadre de notre étude, une enquête statistique a été menée auprès de ces praticiens, avec l'objectif d'apporter un regard global sur leur connaissance, leur participation et leurs attentes face au signalement des MCP.

Il ressort tout d'abord que plus des trois quarts (78%) des médecins du travail ont eu connaissance de l'obligation de signalement des MCP durant leur formation initiale. Et ce, dans la moitié des cas, pendant l'internat de médecine du travail, ce qui laisse présager du faible degré de connaissance de l'obligation chez les médecins généralistes ou orientés vers une autre spécialité. D'autre part, le fait de participer au signalement des MCP de façon régulière est significativement corrélé avec celui de travailler dans un service interentreprises. Les médecins du travail les plus "assidus" sont aussi les plus impliqués dans d'autres dispositifs visant à produire des connaissances en santé au travail (enquête Surveillance médicale des risques professionnels ou Sumer, réseau sentinelle sur les TMS, etc.).

Le Code de la Sécurité sociale ne livre aucun critère de définition d'une maladie à caractère professionnel: le jugement sur le lien entre la pathologie et le travail relève du seul "avis" du praticien. Comment se construit l'expertise des médecins du travail en la matière? Quasiment toutes les réponses recueillies se présentent d'emblée comme une combinaison de critères, mêlant expertise médicale et connaissance de l'entreprise et des conditions de travail. Un médecin a ainsi expliqué: "Il n'y a pas de liste de critères précis, mais d'abord un entretien minutieux avec le salarié, avec description de toutes ses activités de travail. Un examen clinique. Puis une visite détaillée de l'entreprise pour percevoir les autres salariés et l'ambiance de travail et le responsable si possible."

Les réponses renvoient aussi à la prise en compte de la chronologie de la pathologie observée, en lien avec l'histoire de la personne atteinte (date d'apparition du problème, son évolution dans le temps, sa disparition durant les congés…), mais aussi avec l'histoire de l'entreprise (existence de cas similaires dans l'entreprise, au même poste…). Ce lien entre prévention en santé au travail et "mémoire" de l'entreprise renvoie à l'importance d'une connaissance produite sur le long terme par les différents acteurs de prévention dans et hors de l'entreprise (CHSCT, médecin du travail, inspecteur du travail).

L'analyse des réponses a également fait apparaître, chez un petit nombre de médecins, une opposition entre deux postures, reflétant une appréhension différente de leur rôle dans un dispositif de veille. Pour les uns, procéder à un signalement n'est possible que lorsque le lien entre le symptôme ou la maladie et le travail est exclusif et déjà "objectivé" dans la littérature scientifique. Pour les autres, au contraire, tout symptôme, même à un niveau "infra-clinique", peut et doit faire l'objet d'une déclaration, dès lors qu'il est en lien avec le travail. A côté de leur propre subjectivité, c'est la subjectivité du salarié, "sujet" de sa propre santé, qui est aussi citée comme critère. "L'écoute" du salarié, la prise en compte de son "vécu" ou de son "ressenti" apparaissent alors dans les réponses. Il semble que le flou de la caté­gorie "MCP" est en cela riche de perspectives pour alimenter un système large de veille et d'alerte en santé au travail, qui soit dégagé de la logique restrictive de l'expertise médicale en oeuvre dans le dispositif de reconnaissance et d'indemnisation.

Dans une perspective de généralisation des signalements de MCP à d'autres régions, trois enjeux importants sont à considérer. Le premier concerne le retour de connaissance vers les médecins du travail. Première source d'information dans le dispositif MCP, ces derniers entendent bien dire, selon l'expression de l'un d'eux rencontré en Pays-de-la-Loire, qu'ils ne sont pas "que des cocheurs de cases". C'est bien dans le degré d'appropriation de la connaissance produite en retour, et dans la manière dont celle-ci les renvoie à leur propre action de terrain, que les médecins du travail s'inscrivent comme acteurs du signalement des MCP.

Le deuxième enjeu concerne l'échelle régionale des signalements. Avec l'arrivée de l'InVS, les résultats produits deviennent le vecteur d'une estimation nationale des pathologies d'origine professionnelle non comptabilisées par le système d'indemnisation de la Sécurité sociale. La dimension régionale ne disparaît pas - le protocole InVS-IMTMO des Pays-de-la-Loire prévoit que les données resteront traitées à ce niveau, avec l'aide d'un épidémiologiste recruté -, mais on peut se demander dans quelle mesure elle se singularisera par des exploitations plus fines. Avoir à l'échelle locale un système d'alerte qui permette d'identifier les problèmes au plus près du terrain est en effet un outil de connaissance indispensable, complémentaire des statistiques nationales.

Le troisième enjeu consiste à ne pas éluder la question des acteurs absents du dispositif. En confiant initialement à l'Inspection du travail la charge de recevoir les signalements de MCP, le législateur introduisait la notion d'intervention de terrain dans les entreprises concernées. Si cette dimension d'action locale n'a pas disparu depuis le changement de circuit d'information - l'IMTMO est habilitée à mener des visites d'entreprises, en coopération avec l'Inspection du travail -, on peut cependant regretter le retrait de l'Inspection du travail d'un dispositif qui faisait clairement le lien entre l'alerte et l'action de contrôle et de prévention. Au-delà, c'est la question des moyens de l'Inspection du travail pour exploiter les signalements qui n'a pas été posée.

D'autre part, les médecins généralistes et spécialistes n'ont pas été invités à participer au dispositif des Semaines des MCP, choix qui peut se trouver justifié par leur très faible implication dans le signalement de ces maladies. Or le médecin traitant, généraliste le plus souvent, est potentiellement dépositaire d'un savoir sur les relations entre santé et travail de ses patients. C'est en effet vers lui que se tournent un certain nombre de salariés qui ne voient pas leur médecin du travail régulièrement ou qui préfèrent cacher à ce dernier la pathologie dont ils souffrent de peur de changer de poste dans l'entreprise, voire d'être fragilisés dans leur emploi. En outre, la précarisation des parcours professionnels, marquée par la multiplication des CDD, de l'intérim et des stages, conduit à un suivi difficile pour la médecine du travail. Cette question a toute son importance pour la mise au jour de maladies se déclarant des années après une exposition à un agent toxique, comme les cancers d'origine professionnelle, dont une large part n'entre pas dans les tableaux de MPI.

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 Notes

(1) Sur la sous-déclaration des maladies professionnelles, voir "Mieux reconnaître pour mieux prévenir", Santé & Travail n° 58, avril 2007, page 26.

(2) Ces Semaines des MCP constituent l'un des volets d'action de l'observatoire régional des troubles musculo-squelettiques, mis en place conjointement avec le CHU d'Angers. Voir "Pays-de-la-Loire: première cartographie des risques de TMS", Santé & Travail n° 51, avril 2005, page 36.

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